近期，针对新型冠状病毒感染肺炎疫情，众多专家提出要实行分级诊疗制度，武汉市新型肺炎防控指挥部通告（第7号）要求对发热病人进行分级诊疗，减少定点医院的医疗压力。本文将通过对分级诊疗制度及相关内容进行解读，分析分级诊疗在疫情防控中存在的希望与挑战。
1.实行分级诊疗，有效防控疫情
早在06年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中就提出：“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务”。2015年国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为指导各地推进分级诊疗制度建设，围绕总体要求、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等四方面提出了意见。2017年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。
尽管如此，由于没有强制性的执行分级诊疗制度，一直以来大部分人无论生什么病，第一时间还是选择去找大医院的大专家。所以三级医院人满为患，我们的大教授、大主任，60%-70%以上的病人都是感冒、发烧等普通疾病，对卫生资源造成了巨大浪费。本次疫情爆发后，由于恐慌和不安，居民更是不论是普通发烧、感冒的病人还是新型冠状病毒感染的肺炎病人，全部涌到大医院发热门诊，导致医院发热门诊也变成了具有严重传染性的场所，造成了更多的交叉感染，医院压力巨大，形势严峻。
在这样的情形下，实行分级诊疗，可以避免人群扎堆医院，有效防止交叉感染。目前，武汉市将对确诊患者、疑似患者、发热患者、密切接触者等“四类人员”分别采取措施，进行集中收治和隔离。通过控制传染源、传播途径和易感人群，来控制流行趋势。
2.发挥基层卫生服务体系功能，减少交叉感染
对于这次突发的公共卫生事件，实际上是需要通过各方面的力量来共同控制疫情。医院的主要任务是诊治抢救危重病人，而大量的防控工作实际是靠公共卫生服务体系和基层卫生服务体系来做的，只有发挥各自的功能定位，才能够有序地进行疾病的预防控制和有效地治疗重症病人。
如果通过基层卫生服务体系等做好了初筛工作，真正将有症状的、阳性的重症病人转到医院进行救治，并对其他人员进行有效隔离，医院的压力也不会那么紧张，疫情也能够得到有效控制。实行分级诊疗，充分发挥基层卫生服务体系功能，最理想的状态是：居民如果生病了，可以打电话，或者通过网络免费义诊等程序进行咨询；或者上报居委会，让居委会转到社区卫生服务中心，请社区卫生服务中心的医生进行解答等方式起到初筛作用。初筛后，如果症状较轻，或者是普通感冒，那么可以自行在家隔离，多喝水、服用感冒药。如果症状比较严重，让社区里的全科医生能有一个初步的判断，觉得有可能是疑似病人，就联系相关社区居委会协助转诊，确实需要送医院的，能够通过绿色通道将病人送进去，尽可能最大限度地减少交叉感染的机会。
3.直面分级诊疗困难，隔离也需遵循规范
目前，从整体来看，要充分发挥社区这一基层组织的积极作用还存在一些困难。一是社区卫生资源不够，缺少防护用品。无论是社区卫生服务的医务人员还是社区居委会的工作人员，都需为他们配备必要的防护用品，他们才能放心、大胆、及时地提供服务。二是还需在社区和医院之间建立几个不同层级的绿色通道：如与辖区里面的二级医院发热门诊、二级医院和三级医院之间建立一些绿色通道。目的是让经过社区初筛后的危重病人能够直接到指定的专科医院就诊，得到及时的救治；对于中度病人，二级医院也能够接受，并采取相应的医疗措施。
此外，针对居家隔离虽然已有相关规范，并进行了宣传，但由于宣传力度不够，许多人仍不知道该如何进行居家隔离，导致整个家庭成员之间互相感染，出现了新的疫情爆发情况。所以宣传力度还需进一步加强，这也是基层卫生机构的工作内容之一。同时有效筛查疑似病人、有接触史的人员，对他们分别集中进行管理和隔离。对于有接触史但无症状的“健康人群”也要进行规范的居家隔离。
4.抓好基层医疗体系建设，提升服务能力
近些年来，尽管国家有政策加大了对基层卫生服务体系的建设的投入，但体系建设和能力提升依旧是难点。主要原因是没有一个强有力的分级诊疗制度安排，社区首诊无法落实。众所周知，医学很大程度上是一门实践学科，医生通过大量的诊治病人提升医疗技术水平，但正如前文所提，许多病人第一时间仍选择去大医院看病，而不会想到去找社区医生，不仅不符合疾病发生、发展规律，也不符合卫生事业发展规律，导致就诊无序，资源不合理使用，这次疫情发展就暴露了其弊端，值得我们反省。此外，现在对基层卫生服务的要求也很高，不仅需要提供医疗服务，而且还需要进行传染病、非传染病、慢性病等的防治工作，基层压力也很大。同时，不仅仅是通过此次疫情，包括在往常的社区工作中，我们其实也能够看到在资源配置、政策倾斜、人员待遇等方面所暴露出的一些问题，这些问题还需要我们进一步去完善、解决。
因此，基层卫生服务体系虽然在成长，但没有茁壮成长。到了关键时候，还是显示出了它相对比较脆弱的一面，这也是我们需要好好反思和不断改进的方面，也希望基层卫生服务体系在今后的医疗卫生服务中能够充分发挥作用，真正做强，让分级诊疗制度真正得以落实。
作者简介：
姚岚：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院卫生经济学教授，博士生导师，华中科技大学中国基本医疗保障中心常务副主任，中国医促会基层卫生分会主委。主要研究领域为卫生体制改革、卫生政策、医疗保障、卫生筹资、卫生绩效评估、社区卫生、农村卫生。